Okresný úrad Trenčín 
         odbor cestnej dopravy
a pozemných komunikácií
         Hviezdoslavova 3
       
      911 01  TRENČÍN

                                                                         

					       			   		               

Naša značka: 		                                                          Vvybavuje/Číslo telefónu:                                                          Dňa:

....................................           ................................/..............................                 .................................

Vec : ..............................................................................................................(názov  stavby* (akcie*))  

- žiadosť o vydanie povolenia na zriadenie trvalého* (dočasného*) vjazdu* ((pripojenie miestnej* (účelovej*) komunikácie)) na cestu I/ ....................... 

Na základe § 3b zákona č. 135/1961 Zb. z 30. novembra 1961 o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov  a § 1 vyhlášky č. 35/1984 Zb. z 27. marca 1984, ktorou sa vykonáva zákon o pozemných komunikáciách (cestný zákon) Vás žiadame o vydanie povolenia na zriadenie trvalého* (dočasného*) vjazdu* ((pripojenie miestnej* (účelovej*) komunikácie)) na cestu I/ ......................................... , v km ............................................................... , z parcely č. ........................................................................ , z  nehnuteľnosti (k RD...) č. ............................................................................................ v k. ú. ........................................................ 
za účelom ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Druh vozidiel ................................................................................................................................, počet vozidiel ..................................................... , dĺžka najdlhšieho vozidla ktoré budú vjazd, resp. pripájanú komunikáciu používať .................................... m.
Cesta je v mieste pripojenia  v násype* (záreze*).
Dočasné pripojenie žiadame na dobu : od ........................................... do ............................................

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 7 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracúvané na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 428/2002 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované           v súlade s platnými právnymi predpismi.

..........................................
       (podpis, pečiatka)

Prílohy :

1.	Projektová dokumentácia - situácia pripojenia, s udaním pozdĺžnych a priečnych sklonov, polomerov oblúkov pripojenia, návrh trvalých a prenosných dopravných značiek a dopravných zariadení vypracovaný autorizovaným stavebným inžinierom
2.	Záväzné stanovisko - príslušný dopravný inšpektorát
3.	Stanovisko správcu cesty resp. a vlastníka cesty - SSC IVSC, Martina  Rázusa 104/A,              010 01 Žilina*, SSC, Miletičova 19, 826 19 Bratislava*, Národná diaľničná spoločnosť a. s., Dúbravská cesta 14, 841 04 Bratislava* 
4.	Vyjadrenie Obce*, Mesta* ............................................................. (v prípade, ak budú dotknuté jej (jeho) záujmy) 
5.	Správny poplatok

Poznámka :

*/ nehodiace sa prečiarknite